Blog

ОСЛОЖНЕНИЕ ХЛАМИДИОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН

 

УСКЛАДНЕННЯ ХЛАМІДІЙНОЇ ІНФЕКЦІЇ У ЖІНОК

Хламідійна інфекція – група захворювань і синдромів, що викликається Chlamydia trachomatis, та характеризується багатовогнищевим ураженням сечостатевої системи з різноманітними наслідками:

— вплив на репродуктивну функцію;
— потенціальний ризик стати джерелом хламідійної інфекції іншої локалізації;
— перинатальних ускладнень.

Урогенітальний хламідіоз за даними ВООЗ є найбільш розповсюдженим захворюванням, що передається статевим шляхом. Не менше 5-10 % молодих сексуально-активних людей інфіковані хламідіями. В економічно розвинутих країнах треть населення на протязі життя 2-3 рази уражається хламідіями, в ФРН щорічно реєструється близько мільйона, а в США — 4 мільйони інфікованих хламідіями. Захворюваність хламідіозом реєструється офіційно в Україні з 1994 року. В наш час щорічна захворюваність становить близько 50 випадків на 100000 населення. В нашому лікувальному закладі за 11 місяців 2010 року було виявлено 17 випадків хламідійної інфекції (ПІФ). По кабінету жіночої урології особисто мною було виявлено та проліковано 11 пацієнтів.

Ізольоване захворювання хламідіозом зустрічається рідко. В основному мають місце мікст-інфекції :

— асоціація з гонореєю 30-40%

— асоціація з уреаплазмозом 20%,

— з трихомоніазом 30%

— з кандідозом 20%

— одночасно по три інфекції у 20%, по 4-5 інфекцій у 5% пацієнтів

Вищевказані збудники полегшують передачу ВІЛ-інфекції і стають кофактором прогресування СНІДу.

На основі унікального циклу розвитку у 1994 році Міжнародною асоціацією мікробіологів хламідії виділені у окремий порядок. Це нерухомі, кокоподібні грамнегативні мікроорганізми, що мають біологічні властивості як вірусів так і бактерій:

— облігатний внутріклітинний енергозалежний паразитизм

— унікальний цикл розвитку , що включає дві різні форми існування:

1) елементарні тільця (зрілі форми, що є інфекційними, адаптовані до внутрішньоклітинного виживання, мало піддаються впливу антибіотиків) та 2) ретикулярні тільця (метаболічно активні,забезпечують репродукцію, чутливі до антибіотиків).

Елементарні тільця при фагоцитозі пенетрують у клітину господаря, де навколо них формується вакуоля. Маленька частинка перетворюється в крупну (ініціальне або ретикулярне тільце), потім росте та багатократно ділиться, утворюючи цитоплазматичні включення. Новоутворені елементарні тільця можуть виходити з клітини господаря і інфікувати інші клітини. Цикл розвитку 24-48 годин.

— бактеріоподібні характеристики (збереження морфології на протязі життєвого циклу, ділення вегетативних форм, наявність клітинної стінки, ДНК, РНК, ензиматична активність, загальний родоспецифічний антиген, чутливість до антибіотиків широкого спектру дії)

— ступінь впливу хламідій на життєві функції клітини залежить від масивності зараження.

Шляхи передачі:

— статевий;

— позастатевий шлях (побутовий) через інфіковані руки, білизну, тощо

(суттєвого епідеміологічного значення не має, хоча описані родинні випадки хламідіозу);

— передача інфекції від хворої матері до плоду (внутрішньоутробний-антенатальний) та при проходженні через пологові шляхи – інтранатальний (50% випадків).

Патогенез. Вхідними воротами інфекції при локалізованій урогенітальній формі є сечостатеві органи людини. Уражається циліндричний епітелій сечовидільного каналу та шийки матки, часто являючись джерелом висхідної інфекції статевих органів та різноманітних екстрагенітальних уражень . Знаходячись в епітеліальних клітинах хламідії поводять себе як активні паразити, викликаючи набряки і гіперемію слизової оболонки, порушуючи цілісність епітеліального шару та гладком’язових шарів, викликаючи нейтрофільно-лімфоїдну інфільтрацію, формування запального ексудату та грануляційної тканини, що може викликати ектопії шийки матки, тубооваріальні гнійні утворення, міоматозні вузли та функціональні порушення.

Хламідійна інфекція рідко обмежується локалізацією у первинних вогнищах. Факторами, що сприяють розповсюдженню хламідій є:

— штучне переривання вагітності;

— внутрішньоматкові контрацептиви та втручання (ризик захворювань малого тазу для пацієнтів з ВМК у 4-7 разів вище);

— широке використання оральних контрацептивів, антибіотиків, стероїдів, імідазолів;

— стреси та екстрагенітальні оперативні втручання;

— сперматозоїди, трихомонади, що можуть транспортувати мікст-інфекцію, а також викликати місцеві імунні реакції.

Шляхи розповсюдження висхідного хламідіозу:

— трансканалікулярно, послідовно уражаючи епітеліальний шар слизової оболонки сечостатевих органів (через цервікальний канал, порожнину матки, маткові труби на очеревину та органи черевної порожнини);

— лімфогенно, з розвитком пельвеоперитонітів та подальшим розповсюдженням на очеревину піддіафрагмальної області (абдомінальний синдром Фітц-Хью-Куртиса), апендикса, жовчного міхура, печінки та плевру;

— гематогенно, про що свідчать екстрагенітальні ускладнення (суставні сумки).

Велике значення має персистентна форма хламідіозу, що характеризується клінічно безсимптомним перебігом. Інкубаційний період при хламідійних уретро-цервіцитах зазвичай 7-30 днів.

ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ВИКЛИКАНІ Сhlamydia trachomatis ТА ІХ УСКЛАДНЕННЯ У ЖІНОК (WHO Collaborating centre, 1990):

Захворювання: уретрит, кольпіт, цервіцит,проктит,фарингіт, сальпінгіт, перигепатит, кон’юнктивіт, венерична лімфогранульома.

Ускладнення: порушення фертільності, безпліддя, ектопічна вагітність, хронічні абдомінальні болі, реактивний артрит – синдром Рейтера, ураження геніталій та шлунково-кишкового тракту з набряком та стенозом (після венеричної лімфогранульоми).

Таким чином, інфіковані хламідіями статеві органи є джерелом хламідійних інфекцій іншої локалізації. Венерична лімфогранульома також передається статевим шляхом, але ії збудник — самостійний біоваріант Chlamydia trachomatis має виражений лімфотропізм. Бубони, що розташовані в паховій або задньопрохідній ділянках, є найбільш небезпечним джерелом збудника.

Хворобу Рейтера (уросіновіальний чи уроокулосіновіальний синдром) викликають хламідіі, що первинно уражають сечостатеві органи, суглоби, а в ряді випадків кон’юнктиву. Шлях поширення хламідій в даному випадку – метастатичний, а розвиток суглобової патології пов’язаний з генетичною схильністю. Як правило, штами хламідій, що викликають цей синдром, відрізняються за біологічними та антигенними властивостями від інших штамів збудника. Ця патологія виникає лише в 2-4% хворих.

Офтальмохламідіоз у дорослих протікає по типу фолікулярного кон’юнктивіту, виникає при переносі збудника із сечостатевих органів в око. Урогенітоокулярний шлях передачі може реалізовуватись у водяних резервуарах суспільного користування.

Під час вагітності носіями хламідій є до 40% жінок. Їх кількість сягає 70% при хронічних запальних захворюваннях урогенітального тракту, хронічних неспецифічних захворюваннях легень, ускладненому акушерському анамнезі. Наявність хламідій у матері може зумовити:

— самовільний аборт та передчасні пологи (до 87%);

— завмирання вагітності на різних стадіях;

— гестоз та передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти;

— передчасне відходження околоплідних вод, багатоводдя;

— плацентарну недостатність.

У 15% породіль, інфікованих хламідіями, в післяпологовому періоді виникає ендометрит.

Інфікування плоду (63 % випадків) може виникати антенатально та інтранатально внаслідок аспірації інфікованих навколоплідних вод. У новонароджених діагностують частіше кон’юнктивіти та пневмонії (10-50%), гастроентерити, рідше вульвовагініти та проктити, назофарингіти, що мають латентний перебіг. Розрізняють наступні клінічні форми внутрішньоутробної хламідійної інфекції: генералізована інфекція, менінгоенцефаліт, внутрішньоутробна пневмонія , синдром дихальних розладів, гастроентеропатія, кон’юнктивіт (40-45%), вульвовагініт у дівчаток.

Діагностика хламідіозу. Покази до обстеження на хламідіоз:

— жінки з наявністю хронічних запальних процесів геніталій;

— жінки з захворюваннями шийки матки;

— жінки з ускладненим акушерським анамнезом (самовільні викидні, мертвонародження, вагітність, що не розвивається, невиношування вагітності);

— вагітні жінки;

— жінкі з непліддям (до 57% при хламідіозі за статистикою);

— жінки, що мають більше одного сексуального партнера і не користуються презервативом;

— статеві партнери хворих на хламідіоз.

Методи діагностики хламідіозу:

1. Прямі – ПІФ (чутливість 50-90%), виявлення хламідій на культурі клітин(40-85%), молекулярно-біологічні, ПЛР(70-95%)

2. Непрямі – ІФА (чутливість 20-85%), для гострої стадії захворювання визначення Ig M ,Ig G, Ig A, для хронічної — Ig G , Ig А.

Для клінічного перебігу локальної хламідійної інфекції нижніх відділів урогенітальної системи у жінок характерно:

— Наявність слизово-гнійного цервіциту (22-42%) з гіперемією та набряком шийки матки. Навколо зовнішнього отвору формується ерозія, часто у вигляді «червоного віночка», виникають гіпертрофічні ерозії (70%), ектопія стовпчастого епітелію, в ділянці зіва можуть бути везикули з просяне зерно з мутним вмістом, також лімфоїдні фолікули в слизовій оболонці цервікального каналу. Захворювання часто не викликає скарг. Рідко виникають виділення, незначний біль внизу живота, іноді болісні місячні.

— Наявність при хламідійному уретриті незначних дизурічних розладів – сверблячки в сечівнику, прискорених позивів, болі, легке подразнення зовнішнього отвору каналу, незначні слизуваті виділення. Нерідко приєднується парауретрит з гіперемією усть і слизово-гнійним вмістом залоз.

При хламідійному бартолініті характерний малосимптомний перебіг. При огляді виявляється гіперемована пляма розміром з горошину з темно-червоною крапкою в центрі. При пальпації виділяється крапля мутнуватого слизу. При закритті вивідної протоки утворюється кіста з прозорою рідиною, в ряді випадків запальні явища поширюються на навколишні тканини, утворюючи болючий інфільтрат завбільшки зі сливу.

Хламідійний вагініт дуже рідкий у жінок з нормальною гормональною активністю. Може зустрічатись у дівчат, осіб похилого віку, під час вагітності, як вторинний на тлі ендоцервіциту. Хворі скаржаться на виділення з піхви, печію, сверблячку. Слизова піхви гіперемована і набрякла.

При висхідній хламідійній інфекціі уражаються матка, маткові труби , яєчники та очеревина.

Хламідійний ендометрит часто виникає як післяпологовий та післяабортний. У хворих підвищується температура до 38-39 градусів, визначається лейкоцитоз, ШОЕ. Виникає біль унизу живота, порушуються терміни місячних, відмічаються інтенсивні слизово-гнійні виділення з церві кального каналу, матка при бімануальному дослідженні болюча, тістуватої консистенціі.

Хламідійний сальпінгіт є найбільш частим проявом висхідної хламідійної інфекції (30% усіх гострих сальпінгітів, що виявляються у жінок дітородного віку). Хламідії інфікують маткові труби гематогенним шляхом або через ендометрій, первинно уражаючи епітелій труб, потім послідовно інфікуючи слизовий, м’язовий та серозний шари. У першу чергу вражається слизова оболонка маткової труби, визиваючи набряк, гіперемію, посилену секрецію. При катаральному сальпінгіті труба набрякла, рівномірно потовщена, легко пальпується. При прогресуванні процесу складки слизової оболонки набрякають, секрет не відходить, утворюється гідросальпінкс чи піосальпінкс. Труба має ковбасоподібну або пухлиноподібну форму. Частіше спостерігається лівосторонній процес, але можливо і двостороннє ураження. Хворі відмічають біль унизу живота, виділення з піхви, порушення менструального циклу, дізуричні явища. Біль має тупий характер, посилюється при фізичному навантаженні, під час місячних. Температура до З8-39 градусів, лейкоцитоз, ШОЕ.

При сальпінгоофориті хворі часто відзначають ниючий біль внизу живота, у крижовій ділянці, що посилюється при напруженні черевної стінки, з’являються кровотечі в міжменструальний період. Поверхневий запальний процес веде до зрощень із суміжними органами. Може виникнути непрохідність маткових труб (40-60 %), що часто призводить до трубного безпліддя або трубної вагітності.

Хламідійний пельвеоперітоніт є нечастим, але грізним ускладненням висхідного процесу. В гострій стадії хвороби раптово виникає різкій біль внизу живота, позитивний симптом Щьоткіна, підвищення температури до 38-40 градусів, прискорений пульс, виражений лейкоцитоз, збільшена ШОЕ, затримка стільця, метеоризм. За допомогою лапароскопії встановлено часте сполучення гострого хламідійного перитоніту і гострого фібринозного перігепатиту (синдром Фіц-Хью-Куртиса)

Лікування. Основні принципи:

— Рання діагностика та своєчасний початок лікування, що запобігає хронізаціі процесу;

— Одночасне лікування всіх статевих партнерів за епідпоказаннями;

— Врахування наявності мікст-інфекцій – трихомоніазу, гонореї, кандидозу, мікоуреаплазмозу;

— При виборі хіміотерапевтичного препарату слід враховувати ефективність його впливу на хламідії та ступінь проявлення імунодефіциту;

— На всіх етапах лікування застосовують комбіновану терапію з призначенням імуномодуляторів (циклоферон, імунофан, лавомакс, неовір, прімавір, лаферон, віферон, кагоцел та інші), гепатопротекторів (гепабене, карсіл, антраль,сілімарін , тощо), вітамінів, ензимів (хімотрипсина внутрішньом»язово, вобензима, серати перорально, дистрептази в ректальних свічках, тощо);

— Одночасне лікування екстрагенітальних захворювань;

— Обов’язкова профілактика кандидозів, відновлення біоценозу кішковника за рахунок призначення лакто- і біфідобактерій, лактофлора є одним з основних факторів захисту жіночого організму від патогенноі мікрофлори;

— Антибактеріальна терапія має становити не менш як три життєві цикли хламідій: з урахуванням двохфазного циклу життя мікроорганізмів — 10-14 днів;

— Виключення статевих контактів до повного клінічного та етіологічного одужання.

Лікувальні антибактеріальні препарати повинні:

— мати високу активність в відношенні хламідій;

— добре проникати в інфіковану клітину;

— довго зберігати ефективну концентрацію в органах і тканинах, тому що антибіотики діють тільки на ретикулярні тільця;

— мати низьку токсичність;

— мати низький рівень інактивації білками сиворотки та тканевими ензимами;

— добре всмоктуватись, розподілятись та виводитись з організму;

— повільність розвитку стійкості збудника.

Жоден з препаратів для лікування хламідіозу не відповідає всім цим вимогам і не є універсальним.

Лікування хламідіозу в багатьох країнах регламентовано відповідними нормативними документами державних органів охорони здоров’я і рекомендаціями спеціалістів. В Україні згідно з Протоколами надання дерматовенерологічної допомоги населенню, мають застосовуватися тетрацикліни (доксицікліна гідрохлорид або моногідрат), макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, джозаміцин) та фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин). Тривалість лікування — 10 діб. В випадку ускладненої інфекції органів малого тазу допомога надається в стаціонарі (14-20 діб). Макроліди( еритроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, азітроміцин, спіраміцин,джозаміцин) є препаратами вибору при лікуванні дітей, вагітних, та подружніх пар, що планують вагітність, а також при непереносимості антибіотиків тетрациклінового ряду.

Після лікування рекомендується диспансерне спостереження пацієнтів протягом 6 місяців з повним клініко-лабораторним обстеженням через 4-6 тижнів після завершення лікування, а потім — через 2-3 місяці.

Прогноз при ранньому адекватному лікуванні хворих та їх статевих партнерів сприятливий.